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性
别

民
族

出生年月

年 月

外语语种 语

两寸
近期
证件照

担任职务

科类

• 艺术理

□ 艺术文

毕业学校名称

身高（厘米）

考生文化课考试准考证

合格证邮寄地址及 邮编、收件人

家庭电话

移动电话

母亲姓名

单位及手机

父亲姓名

中学地址

邮编

电话传真

曾获何种奖励（注明测试单位、时间、等级）

专业辅导老师姓名、单位、联系电话

□长笛 □双簧管 □单簧管 □巴松 □小号 □圆号 □长号 □中音号 □大号
□低音提琴 □降E中音萨克斯 □降B次中音萨克斯 □打击乐 □舞蹈

语文

数学

外语

历史

地理

政治

物理

化学

生物

总分

年级人数

年级名次

高一
期末

上学期

下学期

高二
期末

上学期

下学期

会 考 成 绩

★如发现虚假学业成绩、名次，我校将取消报考我校的资格。

盖教务处章有效

中学综合评定及推荐意见：
校长签字： （学校盖章）